Erstattung von Verdienstausfall (Einsatz Freiw. Feuerwehr)

Angaben zum Arbeitgeber

Firma

Ansprechpartner

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Erstattungsgrund

Durch die Teilnahme

der Arbeitnehmerin / des Arbeitnehmers*

anlässlich des Brandbekämpfungseinsatzes / Hilfeleistungseinsatzes:*

Einsatzdauer

von

bis

anlässlich der Teilnahme an dem Lehrgang:*

im Zeitraum

von

bis

ist ein Verdienstausfall in Höhe von

Betrag

entstanden.

Der Verdienstausfall berechnet sich wie folgt:

Arbeitszeit

von

bis

Abzurechnende Fehlzeit

Angabe Zeitraum (Stunden, Minuten)

Betrag

Betrag

Betrag

Der o. g. Betrag ist von hier weitergezahlt worden. Es wird um Erstattung und Überweisung gebeten:

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